东海县人民医院骨科   鲍宜周

        足跟痛的病因病机繁多且较复杂，在临床方面主要由跖腱膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑囊炎、跟骨高压症、跟骨刺、神经卡压等原因引起。文献报道，每年美国罹患足跟疼痛的人群估计有200万，一生中人群中10%都会经历至少一次足跟疼痛，对生活质量会产生很大的影响。现就导致足跟痛的原因总结如下：

1、比目鱼肌激痛点引起足后部和足底表面及跟腱远端牵涉痛。

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2、跖方肌的激痛点会引起足底后跟表面的牵涉痛和跖方肌肌腹处压痛。

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3、胫骨后肌激痛点所致的足跟痛，主要集中在足跟上方跟腱近端，扩散范围从小腿筋膜触发点往下延伸至整个足跟。

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4、腓肠肌激痛点

        腓肠肌的第1筋膜点位于小腿上方，腓肠肌内侧头上五分之一处。导致大腿下部后方及腘窝内后侧疼痛，尤其是足底（足弓下疼痛）。

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5、拇趾外展肌激痛点分布于足后跟中线，发散到足底和足背中间。

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6、跟骨骨质增生，俗称跟骨骨刺

       跟骨骨质增生是由于跖腱膜附着处收到牵拉性刺激产生退变所致，是否引起疼痛，有争议。宣蛰人认为：跟骨骨质增生属于生理性退变而不是病变，不可能引起疼痛。疼痛是跖腱膜附着处软组织慢性劳损所致，经休息、理疗、或局部封闭可缓解疼痛，更加证明疼痛来源于软组织慢性劳损。

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7、跖腱膜炎

      长期站立工作或从事奔跑、跳跃等运动，如中长跑运动员运动量过大、登山运动员前足掌过度疲劳都可造成跖腱膜的劳损而致病。体重持续增加、长期提重物等身体负荷过重时也可导致跖腱膜炎。高弓足或扁平足时足底长期处于紧张状态，运动、牵拉、摩擦时容易出现跖腱膜炎。跖腱膜炎出现退变或撕裂，足底跖腱膜出现肿胀，因牵拉而发生充血性渗出，日久骨质增生，产生骨刺和炎症，就会出现疼痛。      

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8、骨质疏松症与跟骨内高压症

    骨质疏松可以导致跟骨高压和骨内静脉淤滞，跟骨内压力增高是产生跟部疼痛之一，常见于中老年人。其病因尚不很清楚，一般认为，跟骨是一个独立的间室，具有丰富的松质骨结构，骨质疏松时极易产生组织间隙晶体渗透压增高，在人体处于睡眠状态下，跟骨的载荷基本消失，血液循环明显减缓，无法及时缓解晶体渗透压的逐渐增高，导致跟骨内压增高和静脉淤滞，由于压力增高是缓慢发展的，所以病人不会感到明显不适，当晨醒后下地活动，全部体重载荷首先作用于跟骨，使之发生结构变形，跟骨内容积突然减小，突然容积减小使得跟骨内压力又陡然升高，升高的跟骨内压力刺激位于骨内膜的感觉神经，从而引发疼痛，但与此同时，骨内压突然升高对骨内血管产生挤压作用，静脉血被挤出，动脉血被限制流入，骨内室内容物减少，骨内压力也随之迅速减少，随着骨内压力的舒缓，压力对神经的刺激减弱，跟骨疼痛也随之减轻，其临床表现即起床下地时跟骨痛明显，经过行走十几步后，跟骨痛逐渐消失，其诊断标准如下：

    1）跟骨以晨间下地负重时最明显，并有明显的静息通或静息时跟骨酸胀感。

    2）跟骨压痛广泛，无固定压痛点。

    3）发病早期患肢抬高休息可使跟痛减轻或消失。

    4）跟骨内压大于2.67KP.

    5）患者多为中老年人。

    其排出标准：

    跟骨脂肪垫炎、跖腱膜炎、跟骨刺、与心血管、糖尿病有关的跟骨高压症、月经期妇女、孕妇、老年性痴呆、硬皮病、、长期吸烟嗜酒者均预排除。

9、跟腱炎

    跟腱炎主要是由于跟腱反复剧烈拉伸引起的，过度拉伸会造成跟腱纤维轻微撕裂，在反复损伤和愈合的过程中跟腱弹性减弱，甚至在内部形成钙化和骨化结构，跟腱硬化增粗，久而久之形成跟腱炎。由于跟腱在跳跃或跑步时承受的负荷增加，因此田径、跳高、跳远的运动员或篮球、足球的爱好者是本病的高发人群。

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10、脊柱关节炎或强直性脊柱炎所致的跟腱附着点炎

      脊柱关节炎或强直性脊柱炎常会引起跟腱附着点炎，外周附着点炎是外周型脊柱关节炎的特征性表现之一，表现为足跟痛，足掌痛，有时足跟痛常是首发症状。

11、跟腱滑囊炎

        跟骨滑囊炎足跟部共有三个滑囊：一个位于皮肤与跟腱之间，叫跟腱后滑囊；一个位于跟腱与跟骨后上角之间，称跟骨后滑囊；另外一个位于跟骨结节下方，叫跟下滑囊。有的是单个，有的是多个滑囊。滑囊炎都与直接压迫、摩擦有关。站立行走、运动量大是造成跟下滑囊炎直接原因；而所穿鞋后帮的过硬、过紧、活动量过多是造成跟后滑囊炎的直接原因。

病因

1）骨结构异常突出的部位，由于长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。长期穿尖而窄的皮鞋用以引起跟骨滑囊炎。

2）滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。滑囊炎可以由损伤引起部分是直接暴力损伤，有些是关节屈、伸外展、外旋等动作过度，经反复长期、持续的摩擦和压迫，使滑囊劳损导致炎症滑囊可由磨损而增厚。

主要症状：早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度,变硬有压痛的红斑,病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫。当发炎的滑囊增大时,在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块.根据病人所穿鞋型,有时肿胀扩展到跟腱的两侧。慢性病例的滑囊形成永久性纤维化。核磁共振和超声检查可协助诊断。

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12、髌下脂肪垫损害和内外踝后下方软组织损害导致的跟底部牵涉痛。局部封闭后，足跟痛得以缓解，可以证实诊断。

13、跟骨脂肪垫炎

        本病为后跟痛，与走路多，负重，体质下降，近期体重明显增加，鞋底薄有关，压痛点在足跟正中点靠后一些，特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动一会儿会明显减轻。原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，炎性物质被部分带走,疼痛缓解。休息时炎性物质又在产生及积存在此。故再次着地还会疼痛，部位在跟下脂肪垫,性质为无菌性炎症。核磁共振压脂序列检查可以显示足跟脂肪垫有不均匀水肿信号。

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14、跟骨肿瘤

      跟骨肿瘤可能表现为肿胀、肿物、疼痛、触痛、跛行和关节僵硬，这些症状可能伴有夜间加重，分为良性肿瘤和恶性肿瘤。影像学检查，可以证实诊断。

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15、跟骨骨髓炎

     急性跟骨骨髓炎表现为足跟痛、红肿、发热等。慢性骨髓炎表现为足跟肿胀疼痛、窦道流脓、不敢负重行走等，全身症状较轻，影像学检查可证实诊断。

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16、跟骨骨折治疗后，遗留跟骨畸形，局部骨质突出，导致的负重后足跟痛。

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​17、骶髂关节紊乱导致的足跟痛

     骶髂关节紊乱可对骶丛神经的机械刺激可导致足跟痛，行手法复位，解除关节紊乱对关节紊乱对骶丛神经的刺激，足跟痛得以缓解，可以证实骶髂关节紊乱是导致足跟痛原因之一。

18、腰椎间盘突出

       腰椎间盘突出只引起足跟痛者少见，腰5骶1椎间盘突出时，如果髓核仅仅压迫或刺激部分骶1神经根结构，有可能表现出足跟痛，骶管疗法可改善症状。

19、距下关节紊乱、退行变、创伤也可引起足跟痛，以距下关节紊乱为最常见，距下关节内注射有效可以鉴别。

20、神经性跟痛 

      国内外学者都认为神经卡压在跟痛症早期和顽固性跟痛症中起重要作用。髋关节屈曲内收位足疼者，考虑梨状肌综合征或股方肌综合征；下蹲时足跟痛，考虑胫神经受压。

      胫后神经及其主要分支可在踝管处发生卡压称为踝管综合征，比较少见。

      足底外侧神经卡压处在拇展肌和足底方肌之间。足底外侧神经第一分支为小趾展肌神经，该神经卡压是神经源性跟痛的主要原因。

      临床上有约15-20％患者慢性跟痛症状与该神经卡压有关。该神经在拇展肌和足底方肌内侧头之间和跟骨结节内侧缘近端容易卡压，特别是出现跟骨骨刺和足底腱膜炎时，更容易卡压小趾展神经骨膜支。

       跟内侧神经性跟痛是第二大常见的神经源性跟痛原因，可在踝管内、穿出屈肌支持带处及跟管内卡压。

21、跟骨应力性骨折（疲劳性骨折）

        跟骨应力性骨折是一种过度使用造成的骨骼应力性骨折损伤，当肌肉过度使用疲劳后，不能及时吸收反复碰撞所产生的震动，将应力传导至骨骼，可引起小的骨裂或骨折。年龄较大，患有骨质疏松症者，即使不过度使用，也可以导致应力性骨折。

症状和体征：跟骨应力性骨折表现为足跟痛。同时挤压跟骨两侧可诱发疼痛症状。借助这种特殊症状可以和跟后滑囊炎、跟腱炎、跖侧神经卡压症、距下关节炎相鉴别。

影像学表现：X线可以显示在后跟结节和跟骨后方关节面之间，存在与骨小梁走行垂直的骨组织重构。MRI可以在相应区域显示局部骨髓水肿，甚至可以发现骨折线。

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上图为患者无明显外伤，足跟痛7天核磁共振检查结果。

22、跟骨骨骺骨软骨病

    跟骨骨骺骨软骨病又称跟骨骨骺炎或Sever病，由Haglund于1907年首先描述，Sever则于1912年提出本病为跟骨骨骺的缺血性坏死。好发于爱好运动的8～14岁少年，女多于男，大多为单侧，也可为双侧。

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